Péče o nemocné po proktokolektomii s pouch-anální anastomózou

Co je pouchitida?

Pouchitida, zánět vaku – neo-rekta, je nejčastější pozdní komplikací (7-40 % pacientů) po kolektomii s ileopouchanální anastomózou. Rozdílná frekvence souvisí spíše s nedostatkem univerzálních diagnostických kriterií, než se skutečně odlišným výskytem.

Po operaci dochází během 3-12 měsíců k adaptačním změnám neo-rekta – pouche (metaplazie sliznice, změny ve složení bakterií, funkční změny), které se mohou prezentovat vyšší frekvencí stolic a funkčními poruchami. K úpravě dochází spontánně bez terapie (event. pouze symptomatické terapie). K pravému zánětu pouche dochází později, nebo neproběhne-li adaptace dostatečně. Etiologicky k rozvoji pouchitidy pravděpodobně přispívají faktory uvnitř pouche (fekální stáza, dysmikrobie, koncentrace dekonjugovaných žlučových, kyselin, meta­bolismus mastných kyselin s krátkým řetězcem). Možná je i rekurence ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy nemoci (ileopouchanální anastomóza je prováděna v 5-10 % případů u nepoznané či latentní Crohnovy nemoci), backwash ileitida, diverzní „ileitida”. Významné mohou být i chirurgické faktory (ischémie pouche, stenóza anastomózy apod.) a další.

Restorativní proktokolektomie s konstrukcí ileo-pouch-anální anastomózy zlepšila kvalitu života pacientů s ulceróznf kolitidou indikovaných k proktokolektomii. V pooperačním období dochází k adaptačním změnám neo-rekta a mohou nastat i speciální komplikace.

Časné pooperační sledování do 6 měsíců po operaci:

Časně pooperačně sleduje pacienta chirurgické pracoviště, kde byl operován. Sledování je zaměřeno na:

1. Funkci svěračů – cvičení dle rozpisu, jeho kontrola je nutná (vyš. p.r., případně anální manometrie)
2. Kontrolu adaptace sliznice pouche (klinické vyšetření, flexibilní endoskopie, histologie)
3. Vyloučení chirurgických pooperačních komplikací, které mohou být příčinou pouchitidy:

• stenóza pouch-anální anastomózy (dilatace)
• slizniční můstky v pouchi (disekce) o dlouhé slepé rameno pouche (chirurgická korekce pří obtížích)
• píštěle, jiné zánětlivé komplikace – malé dehiscence anastomózy, indeterminovaná kolitida, Crohnova nemoc (klinické vyšetření, flexibilní endoskopie, histologie, pouchografie, CT…)

1. Metabolický stav nemocného (biochemické vyšetření, kultivační vyšetření…) dehydratace a dysmikrobie v adaptačním období

Pozdní pooperační sledování (po 6 měsících po operaci):

Pacienta sleduje chirurgické nebo gastroenterologické pracoviště se zkušeností s pouch-anální chirurgií. Nutná je i orientace komplementu v dané problematice. Sledování je zaměřeno na:

1. Monitorování   dysplastických  změn  v pouchi a  zvláště v análním kanále (endoskopické vyšetření s histologickým odběrem trvale 1x  za 2-3 roky)
2. Diagnostiku a terapii komplikací:

• pouchitida (klinicky, endoskopicky a histologicky)
• selhání funkce (klinicky, manometricky, pouchografie)
• zánětlivé komplikace (klinicky, RTG – pouchografie, fistulografie, CT, endoskopie, histologie, mikrobiologie, event. virologie – C M V)

Průběh pouchitidy:

• Akutní (do 40 dnů trvání zánětu)
• Chronický (nad 40 dnů trvání zánětu)

Frekvence pouchity a jejích projevů:

• Sporadická (1-2 ataky/rok) Typ A
• Relabující (3 a více atak/rok) Typ B
• Chronická (kontinuální)
• (Pozn.: Typ C Distální – postihuje pouze distální část pouche a anus)

Závažnost pouchitidy:

• Mírná až středně aktivní
• Vysoce aktivní (dehydratace, inkontinence)

Diagnóza pouchitidy:

Se stanoví na základě kombinace klinických příznaků, endoskopického a histopatologického nálezu.

1. klinické symptomy (vodnaté průjmy, krvácení, teplota, kolikovité bolesti břicha, dyskomfort, malátnost, váhový úbytek, extraintestinální projevy);
2. endoskopický nález (edém, granularita, kontaktní krvácení,  ztráta cévní kresby, exudace hlenu, ulcerace);
3. histopatologický nález (hyperplazie krypt, kryptové abscesy, vilózní atrofie, chronická  a akutní  zánětlivá infiltrace);

Pro sledování pacientů je vhodné užít index aktivity Pouchitis disease activity index (Mayo Clinic, Sandborn)

Klinická kriteria	Body	Endoskopická inflamace	Body
Frekvence stolic		edém	1
obvyklá pooperační	0	granularita	1
o 1-2 stolice více / den	1	křehkost	1
o více než 3 stolice / den	2	ztráta cévní kresby	1
Rektální krvácení		exudace	1
Žádné nebo zřídka	0	ulcerace	1
Denně	1	Akutní histol. inflamace
Fekální urgence a křeče		Infíltr. Polymorfonukueáry.
Žádné	0	Mírná	1
Příležitostně	1	střední a krypt. Abscesy	2
Obvykle	2	těžká a krypt. Abscesy	3
Teplota (nad 37,8 st.)		Ulcerace v poli
Není	0	méně než 25%	1
Je	1	20-50%	2
		nad 50%	3
Pouchitida je diagnostikována při součtu 7 a více bodů, terapeutický efekt při poklesu o 3 body.

Terapie – léčba:

ANTIBIOTIKA

• Metronidazol – 2-3x denně supp a 500 mg nebo 2x 500 mg p.o./10 dní (možná je i dlouhodobá lokální terapie
• 250-500 mg denně)
• Ciprofloxacin – 2x 250-500 mg p.o./10 dnů či dlouhodobá
• Kombinace Metronidazol a Ciproflaxacin
• Amoxicilin, kyš. klavulanová, rifaximin
• Virostatika při prokázané cytomegalovirové infekci (Gancyclovir)

PROTIZÁNĚTLIVÁ A IMUNOSUPRESIVNÍ TERAPIE

• budesonid klyzma (2 mg/den, 1-3 týdny)
• mesalazin (1-4 g denně klyzma, supp.)
• azathioprin tbl. (2 mg/kg/den), 6-merkaptopurin (1,0-1,5 mg/kg/den)

SYMPTOMATICKÁ TERAPIE

• antidiarrhoika
• vitaminy
• železo
• stopové prvky
• nutriční terapie

MOŽNÝ TERAPEUTICKÝ EFEKT

• probiotika, glutamin, butyrát lokálně, vizmutová klyzmata
• protilátky anti TNF alfa (v kombinaci s 6-MP u fistulací)
• hyperbarická oxygenoterapie (dlouhodobá)

CHIRURGICKÁ TERAPIE:

• dilatace striktury, drenáž, endoskopické odstranění můstků
• ileostomie
• exstirpace pouche (1-2 % všech IPAA)

---

Autor: MUDr. Zuzana Šerclová, Chirurgická klinika ÚVN ve Střešovicích, Praha

antibiotikachirurgická léčbaendoskopiehistologieléčbaoperacepouchpouchitida